INTAKE

ANAMNESE FORMULIER
Als je je hebt aangemeld voor een massage is het van belang om een goed inzicht te krijgen in je medische voorgeschiedenis en eventuele andere bijzonderheden die van belang zijn om mee te delen zowel voor jouw als mijn veiligheid. Deze kan je VOOR aanvang van je eerste afspraak aanleveren via onderstaande “anamnese-formulier”. Dit is éénmalig.

JOUW PRIVACY
De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt. Op de website staat onder Privacybeleid hoe ik omga met jouw privacy. Mocht je de gegevens liever niet digitaal aanleveren, dan kun je dat aangeven. Het formulier kun je dan invullen tijdens je eerste afspraak.

    PERSOONSGEGEVENS
    Aanhef Dhr.Mevr.



    adres

    postcode

    woonplaats

    geboortedatum


    telefoonnummer

    ____________________________________________________________________________

    ALLERGIEEN

    Ben je ergens allergisch voor?

    Heb je een gevoelige huid? janee
    ____________________________________________________________________________

    MEDISCHE GESCHIEDENIS
    Heb je een van de volgende aandoeningen?
    Artritis
    Astma
    Luchtweg problemen
    Botbreuken/kneuzingen
    Diabetes
    epilepsie
    Huidaandoening
    Kanker
    Koorts
    Migraine/hoofdpijn
    Osteoporose
    Fibromyalgie
    Rugklachten
    Hart- en vaatziekten
    Reuma
    Hernia
    Nek- en schouderklachten
    Hoge bloeddruk
    Lage bloeddruk
    Spataderen
    Psychische problemen

    Heb je ooit een ernstige ziekte gehad?
    zo ja,

    Ben je ooit geopereerd?
    zo ja,

    Heb je ooit iets gebroken?
    zo ja,

    Sta je onder behandeling van een specialist?
    dokterfysiotherapeutpsycholoog

    Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot je gezondheid die jouw massagetherapeut dient te weten?

    ____________________________________________________________________________

    ZWANGERSCHAP
    Bent u op het moment zwanger?

    ____________________________________________________________________________

    EXTRA INFO
    Hoe kwam je bij FF-Niks massage en coaching terecht?

    ____________________________________________________________________________

    JE VERWACHTINGEN VOOR DEZE MASSAGEBEHANDELING
    Wat is je doel of wat zijn je verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?

    Zijn er delen van je lichaam waarvan je liever niet wilt dat ze gemasseerd worden?

    Overige opmerkingen/aantekeningen:

    ____________________________________________________________________________

    ANNULERINGSVOORWAARDEN
    Voor het annuleren van een massage gelden de volgende annuleringsvoorwaarden:

    • Bij annulering tot 48 uur voor aanvang van een massage ben je geen kosten verschuldigd.
    • Bij annulering 24 uur voor aanvang van een massage ben je 50% van het bedrag voor de massage verschuldigd.
    • Bij annulering binnen 24 uur voor aanvang van een massage ben je 100% van het bedrag voor de massage verschuldigd
    ____________________________________________________________________________

    OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT
    Middels een akkoord van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld.
    Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut.
    Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft.
    Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose.
    Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling.
    Ik zal de massagetherapeut direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar.
    Ook ga ik met het verzenden van dit formulier akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden.
    Op de website staat onder Privacybeleid hoe ik omga met jouw privacy.
    Ik heb kennis genomen van het privacybeleid en stem er mee in.

    contact

    Frank Cattenstart
    Tel: 06-42 95 34 99
    Info@ff-niks.nl
    KVK nr: 80542581

    Follow Us

    Belangen
    vereniging 
    © 2020 FF-Niks
    All rights reserved.