INTAKE

PERSOONSGEGEVENS
Aanhef Dhr.Mevr.

voornaam

achternaam

adres

postcode

woonplaats

geboortedatum

e-mailadres

telefoonnummer

____________________________________________________________________________

ALLERGIEEN

Ben je ergens allergisch voor? JaNee
massageoliecrémeslotionsparfumsnoten

Heb je een gevoelige huid? janee
____________________________________________________________________________

MEDISCHE GESCHIEDENIS
Heb je een van de volgende aandoeningen?
Artritis
Astma
Luchtweg problemen
Botbreuken/kneuzingen
Diabetes
epilepsie
Huidaandoening
Kanker
Koorts
Migraine/hoofdpijn
Osteoporose
Fibromyalgie
Rugklachten
Hart- en vaatziekten
Reuma
Hernia
Nek- en schouderklachten
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Spataderen
Psychische problemen

Heb je ooit een ernstige ziekte gehad? janee
zo ja,

Ben je ooit geopereerd? janee
zo ja,

Heb je ooit iets gebroken? janee
zo ja,

Sta je onder behandeling van een specialist? janee
dokterfysiotherapeutpsycholoog

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot je gezondheid die jouw massagetherapeut dient te weten?

____________________________________________________________________________

ZWANGERSCHAP
Bent u op het moment zwanger?
Ja
Nee

____________________________________________________________________________

EXTRA INFO
Hoe kwam je bij FF-Niks massage en coaching terecht?
Via een zoekmachineVia social mediaVia een advertentieVia vrienden/familieAnders
____________________________________________________________________________

JE VERWACHTINGEN VOOR DEZE MASSAGEBEHANDELING
Wat is je doel of wat zijn je verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?

Zijn er delen van je lichaam waarvan je liever niet wilt dat ze gemasseerd worden?

Overige opmerkingen/aantekeningen:

____________________________________________________________________________

ANNULERINGSVOORWAARDEN
Voor het annuleren van een massage gelden de volgende annuleringsvoorwaarden:

• Bij annulering tot 48 uur voor aanvang van een massage ben je geen kosten verschuldigd.
• Bij annulering 24 uur voor aanvang van een massage ben je 50% van het bedrag voor de massage verschuldigd.
• Bij annulering binnen 24 uur voor aanvang van een massage ben je 100% van het bedrag voor de massage verschuldigd
____________________________________________________________________________

OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT
Middels een akkoord van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld.
Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut.
Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft.
Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose.
Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling.
Ik zal de massagetherapeut direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar.
Ook ga ik met het verzenden van dit formulier akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden.
Op de website staat onder Privacybeleid hoe ik omga met jouw privacy.
Ik heb kennis genomen van het privacybeleid en stem er mee in.

Akkoord

Δ